Batalla judicial: la lucha de una joven por una cirugía y su dignidad

Redacción de La Nueva.

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Una joven que sufría de obesidad mórbida y había sido sometida a una intervención de bypass gástrico debe pasar ahora por una cirugía plástica reconstructiva, pero la obra social le niega la cobertura porque no presentó fotos de las partes afectadas, medida que, según ella, afecta su intimidad y dignidad.

Z.A.M. -tiene 27 años y se la identifica con las iniciales para preservar su identidad- recurrió a la Justicia.

En primera instancia rechazaron su pedido, pero ahora la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca acepta la apelación y ordena al Instituto de la Obra Social de las Fuerzas Armas (IOSFA) a hacerse cargo de la nueva operación.

El fallo, al que tuvo acceso La Nueva., fue dictado por los camaristas Roberto Daniel Amábile y Pablo Esteban Larriera.

En su recurso, Z.A.M. explicó que la jueza de primera instancia había soslayado la importancia y validez de los certificados médicos, para darle prevalencia a las exigencias de IOSFA sobre el pedido de las fotos.

La Cámara coincidió con la paciente en que la obra social podría haber arbitrado otros medios para evaluar el caso y que no era necesario la solicitud fotográfica.

El año pasado, el doctor Lisandro Muñoz Paupie –médico especialista en cirugía plástica estética y reconstructiva–, confirmó la necesidad de la práctica mencionada, a partir de "colgajos braquiales y torácicos bilateral asimétricos, colgajos mamarios mayores a 28 centímetros con asimetría, colgajos crurales (piernas) bilaterales".

También diagnosticó "dermopatías por irritación y fricción en las zonas mencionadas con dolor. Obligándola al uso de calzas y vendajes para disminuir el roce".

Dijo el facultativo que esa situación incapacita a la mujer en su vida diaria y que también impacta psicológicamente en su idea de inserción social.

El 15 de junio de 2023 inició el trámite ante la obra social -presentando la documental médica respaldatoria-, a fin de obtener la cobertura de dicha intervención.

Un mes después la obra social respondió que, para proceder a la autorización, era necesaria la presentación de fotografías en las que se observaran las partes afectadas.

Ella se negó. Consideró que "violentaban su dignidad y derecho a la intimidad", pero IOSFA mantuvo su postura y aseguró que las fotos eran necesarias para analizar su patología y definir si la magnitud de los colgajos resultaba invalidante.

Respeto a los derechos

El tema de debate, según la Cámara Federal bahiense, está encuadrado en el marco de los derechos a la vida y la salud, reconocidos por la Constitución Nacional y los tratados internacionales con la misma jerarquía.

Y el padecimiento de la mujer está enmarcado en la ley 26.396, que declara de interés nacional la prevención y control de trastornos alimentarios.

De las actuaciones, a criterio de los jueces Amábile y Larriera, surge que tanto el diagnóstico como la necesidad de la operación -por resultar los colgajos invalidantes para su vida diaria- "se encuentran acreditados", según el médico tratante.

Dicho facultativo, a su vez, es quien mejor conoce la situación clínica de la paciente y, por lo tanto, "resulta idóneo" y se encuentra "en una situación de privilegio" para prescribir un tratamiento de estas características.

Los jueces remarcaron que la amparista cuenta con una intervención quirúrgica como antecedente -de reconstrucción abdominal-, prescripta por el mismo médico y que fue objeto de un amparo previo contra IOSFA.

"La obra social ya conocía el cuadro en razón de la cobertura previa y la persistencia en su requerimiento de fotografías luce dilatoria y arbitraria, más aun cuando el requerimiento de la prestación se encuentra fundado en los informes médicos acompañados y, como fuera señalado precedentemente, en los propios antecedentes que registra la actora", reafirmó la Cámara.

Y en el mismo sentido remató: "Tampoco puede soslayarse que el agente de salud accionado dispone de medios para efectuar las auditorias que estime pertinentes frente al caso concreto, por lo que mal puede justificar el rechazo a la prestación so pretexto de no contar con fotografías de la afiliada".

En consecuencia, revocaron el fallo de primera instancia y ordenaron hacer lugar al recurso interpuesto y que la obra social dé cobertura de la cirugía de reducción de colgajos, con gastos sanatoriales, honorarios de anestesista e insumos médicos incluidos.

Alcances de la cobertura

Consideración. Al emitir su voto, el juez Larriera remarcó que la ley 26.396 determina que las obras sociales y prepagas deben brindar las prestaciones indicadas por esa normativa.

Abarcativa. En referencia a los tratamientos médicos necesarios se incluye no solo el diagnóstico y el tratamiento, sino también la asistencia integral y rehabilitación de las patologías derivadas.

Resoluciones. Si bien la Resolución 742/09 de Salud no incluye la práctica requerida como "prestación esencial", la Resolución 201/02 sí considera a la "cirugía plástica reparadora" entre las prestaciones que los agentes de seguro de salud están obligados a brindar, según las autoridades sanitarias.

Costas. La revocatoria de la Cámara Penal también incluyó las costas del proceso, que en primera instancia habían sido fijadas a la paciente pero que ahora tiene que afrontar la obra social, en consonancia con el resultado definido.