Monotributistas: el acceso a la obra social y un amparo que marca límites
La Justicia local ordenó a OSDEPYM la cobertura integral -y no paulatina- para un niño de 6 años con discapacidad cuya madre lo había adherido poco antes a un programa de salud.
Los alcances de cobertura de las obras sociales siempre -y especialmente en tiempos de ajustes- son materia de discusiones y fuertes reclamos que muchas veces terminan en los estrados judiciales.
Un punto de debate es el acceso progresivo a las distintas prácticas -previsto por ley- desde el momento que las personas firman su adhesión a la prestataria.
Sin embargo, no todo es blanco o negro. Existen matices que se deben evaluar a la hora de aceptar o rechazar un tratamiento o una medicación. Por ejemplo, en el caso de un niño con discapacidad.
Así lo tuvo en cuenta la Cámara Federal de Bahía Blanca, al confirmar un fallo de la jueza federal N° 2, María Gabriela Marrón, que ordenó a la obra social de Empresarios, Profesionales y Monotributistas (OSDEPYM) a la cobertura íntegra de M.V.M., según la presentación de su madre, con asesoramiento del abogado Juan De Lasa.
El niño, de 6 años, presenta un Certificado Único de Discapacidad con diagnóstico de trastornos generalizados del desarrollo, trastornos específicos del desarrollo de habla y del lenguaje, anormalidades de la marcha y de la movilidad y también padece retraso madurativo y autismo con epilepsia.
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Su madre, monotributista, se afilió a OSDEPYM el 1 de septiembre del año pasado y entre octubre y noviembre comenzó a solicitar la cobertura de diversas prestaciones vinculadas al tratamiento de discapacidad del menor.
Sin respuestas satisfactorias a sus reclamos ni a una carta documento, la mujer recurrió a la Justicia y fallaron a su favor.
Hicieron lugar a la acción de amparo y dispusieron la cobertura al 100% de las siguientes prestaciones: terapia ocupacional (3 sesiones semanales); kinesiología (3 sesiones semanales); fonoaudiología (3 sesiones semanales); acompañante terapéutico de lunes a viernes (doble jornada en escuela especial, desde marzo a diciembre); ácido valproico 120 ml., 4 envases mensuales (16 ml./diarios); levetiracetam 100 ml. 3 envases mensuales (10ml./diarios) y pañales Adult Care medianos (5 diarios/ 150 mensuales).
Todo según la prescripción del médico tratante del niño, doctor Guillermo Di Carli.
OSDEPYM apeló y pidió la revocatoria porque consideraba arbitraria y errónea la decisión, al desconocer el "sistema de acceso progresivo" para determinadas prácticas de salud de quienes se incorporan a una obra social a través del Régimen Simplificado para Pequeños Contribuyentes (monotributo).
La demandada explicó, además, que el ingreso paulatino de un afiliado determina sumar coberturas recién después de los 3 y 6 meses (en un primer momento se trata de un plan básico) y que en este caso no estaba cumplido el plazo previsto por la normativa vigente.
No debe ser obstáculo
La Cámara Federal, con los votos de los jueces Silvia Fariña y Roberto Amábile, confirmó el fallo de primera instancia y ordenó la cobertura integral a favor del menor.
En principio evaluaron el caso en el contexto del derecho a la preservación de la salud (derecho humano fundamental) y la ley 26.061 de Protección Integral de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes, además de la ley 25.404, que establece medidas especiales de protección para las personas con epilepsia.
"La controversia se centra, principalmente, en determinar si la demandada se encuentra legalmente obligada a cubrir tales prestaciones desde el inicio de la afiliación, o si, por el contrario, resulta aplicable el período de carencia previsto para quienes acceden al sistema mediante el régimen de monotributo", explicó la doctora Fariña.
En ese sentido reconoció que según "el juego armónico" de distintas leyes y decretos, el acceso a la salud es de carácter progresivo.
Sin embargo, afirmó que pese a estar el niño dentro del "periodo de carencia" invocado por la obra social, y que gran parte de las prestaciones pedidas estaban incluidas en la cobertura inicial, el regimen "no puede erigirse en un obstáculo para el acceso efectivo a prestaciones indispensables cuando se trata de un menor con discapacidad".
"Una interpretación en sentido contrario importaría desconocer lo previsto en las leyes 22.431 y 24.901 -que consagran la protección integral de las personas con discapacidad-, así como también lo dispuesto por la ley 26.061 de Protección Integral de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes, y por la ley 25.404 de Medidas de Protección para las Personas que padecen Epilepsia", remarcó.
En consecuencia, la camarista consideró que la negativa de la obra social configuró "una omisión arbitraria" que lesiona gravemente "el derecho a la salud y una adecuada calidad de vida del menor involucrado".
Una vez conocido el fallo, el abogado De Lasa remarcó que "es un tema interesante, del cual poco se sabe".
"Hay muchísima gente con discapacidad (o con hijos que sufren tal condición) que se adhiere al monotributo y deriva aportes a la obra social elegida y la misma le impone la cobertura progresiva de 3 o 6 meses. No estaba del todo claro si podían exigirse tiempos de espera para acceder a las prestaciones por discapacidad", sostuvo.
En el caso puntual, el abogado confirmó que el niño ya está recibiendo la cobertura completa luego de la medida cautelar dispuesta por la Justicia.
Alcances del decreto 955/2024
Acceso. Los monotributistas pueden elegir su agente de salud inscripto, según lo regulado a partir del decreto 955/2024, cuya letra actualizó la reglamentación al derecho a la libre elección y se creó un Registro de Agentes de Seguro de Salud para la cobertura Médico Asistencial de monotributistas.
Fecha. La aplicación de esta medida es exclusivamente para las situaciones y relaciones jurídicas que se configuren con posterioridad a su entrada en vigencia (el año 2024), no modificando, alterando ni afectando los derechos y obligaciones que ya se habían consolidado.
Niveles. El titular y su grupo familiar adherido tendrán la cobertura prevista en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia, en cuanto a lo básico de la atención. Y podrán acceder a niveles adicionales a los 6 meses de la afiliación.