Opinión: posibles soluciones para el sistema de salud

Redacción de La Nueva.

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Eduardo Alberto Laura*

   Hace pocos días una colega de Mar del Plata, la Dra. Estefanía Mazza Diez escribió una carta abierta al Presidente de la Nación donde describe las dificultades de los médicos con salarios insuficientes que les obliga a trabajar en varios lugares.

   En la misma pide se tengan en cuenta estas dificultades y solicita se reduzcan los sueldos de los  políticos ante la actual situación de crisis por la pandemia del Covid 19.

   El Objetivo de mi carta es referirme a mi experiencia cuando me desempeñé como Médico Residente de Cirugía del Washington Hospital Center en 1977 para que se considere el tipo de organización que ese Hospital presentaba principalmente en el Departamento de Emergencia donde me tocó rotar todo el mes de Julio.
No es mi objetivo polemizar acerca del tema de los sueldos de los políticos, aunque como ciudadano vería con simpatía un gesto como el solicitado por la colega.

   Es importante que se comprenda la diferencia organizativa de un gran Hospital como el referido donde el Departamento de Emergencia tenía una calificación muy alta.

   Efectivamente en Estados Unidos hay instituciones que evalúan la actividad de los distintos Servicios hospitalarios y esa calificación era entonces muy buena y antes de escribir este artículo investigué mediante Internet y actualmente sigue con muy buenas calificaciones.

Un poco de historia

   En los años previos a viajar a USA por primera vez había ya completado dos residencias de Cirugía: la primera en el Hospital Ramos Mejía de la Capital, que depende de la Municipalidad de la CABA,  sede entonces  de la 2ª Cátedra de Cirugía de la UBA  y posteriormente y también por concurso efectué otra Residencia especializada en Cirugía de Cáncer en el Instituto de Oncología “Angel H Roffo” de la Universidad Nacional de Buenos Aires.

   En realidad después de dos Residencias y de haber participado como Docente en la 1ª Cátedra de Oncología entre 1974 y 1976, más me animaba para emprender tamaño esfuerzo de dar la reválida lo que pude hacer y presentar mis antecedentes en varios hospitales,  de USA, eligiendo el de Washigton, no sólo por su prestigio sino porque mi hermana  Graciela residía en Virginia, no muy lejos y yo viajaba con mi esposa y mi hija de pocos meses y estar cerca de mi hermana tenía innegables ventajas. 

   Ahora ya con casi 50 años de ejercicio de la Medicina que para mí ha sido una gran pasión, me doy cuenta que emprender una tercera Residencia era un acto de enorme masoquismo y que lo que realmente yo deseaba era la experiencia de ejercicio en el Primer Mundo y aprovecharlas para poder aplicarlas en mi país.

Cómo estaba organizado el departamento de emergencia del Ramos Mejía

   Muchos conocen la importancia de este Hospital ubicado en el Once. Ahí trabajé con dedicación exclusiva como Residente de Cirugía entre 1971 y  Abril de 1974 en que ingresé al Instituto Roffo.
No quisiera que mis aseveraciones sean mal interpretadas ya que guardo un hermoso recuerdo de mis años pasados en ambos hospitales donde hice entrañables amigos y aprendí a operar. Mis líneas referidas al lo organizativo tienen el mejor designio de relatar una experiencia válida y poder hacer comparaciones de forma que cuando se señale las dificultades económicas muy bien relatadas por la colega y por ende la necesidad del pluriempleo, se vea que hay otros modelos administrativos que podrán colaborar para superar o por lo menos mitigar esas dificultades.

   Estos cambios o reformulaciones sin duda serán importantes ante la crisis económica que es muy posible que se agudice  en Argentina y en realidad el buen uso de los recursos es algo deseable aún en épocas de abundancia, más aún en épocas de escasez de recursos. 

   Es que el que siendo médico tiene varios empleos o va de guardia en guardia no sólo a la larga se siente cansado sino también insatisfecho ya que pocos tienen la vocación de dedicarse a hacer guardias toda la vida: en general eligen alguna especialidad y en ella pueden profundizar sus conocimientos con el estudio y la práctica.

   De esta forma la Guardia, con el correr del tiempo,  es vivida como una contingencia desagradable que es imprescindible para ganarse el pan pero ya que un alto porcentajes de las consultas son por temas de menor cuantía, al pasar los años la mayor parte de los médicos aspiran a dejarla.

   Otro factor a tener en cuenta del pluriempleo médico es el tiempo que pierden en llegar a su otro trabajo, lo que no es de gran magnitud en ciudades relativamente pequeñas como Bahía Blanca  donde me he desempeñado los últimos 42 años, pero si cobra trascendencia en grandes urbes como Buenos Aires. 

   Otro factor muy importante a considerar es la dispersión de esfuerzos que también conlleva el pluriempleo: se genera menor compromiso con el hospital y hay menos tiempo para el seguimiento de los pacientes. 

   También la producción académica se compromete ya que siempre es deseable en nuestra profesión que haya tiempo para discutir los casos, evaluar los resultados y hacer publicaciones: al haber dispersión de esfuerzos se compromete el trabajo en equipo que es de enorme valor en la Medicina.

   Volviendo a la organización de los Departamentos de Emergencia cuando fui Residente en el Hospital Ramos Mejía, organización administrativa que años después encontré similar en el Hospital Interzonal “Dr José Penna” de Bahía Blanca donde me desempeñé a partir de 1978 en el Servicio de Cirugía y posteriormente como Jefe de Unidad de Investigación Biomédica hasta mi jubilación en Octubre de 2010. 

   Este Hospital depende administrativamente del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

   El mismo tipo de organización tiene en rasgos generales el Hospital “Dr Leónidas Lucero” de la Municipalidad de Bahía Blanca.

   Cada día de la semana hay varios médicos con nombramiento de “Médico de Guardia”, algunos con 24 hs otros con el sistema de “Guardia Integrada”: 36 hs, es decir además de cumplir con la Guardia deben prestar servicio en alguno de los Servicios según la especialidad de cada uno.
Hay variaciones según los lugares con respecto a  domingos  ya que en algunos son rotativos: es decir no hay nombramientos aunque esto no es absoluto.

   Con respecto al número de médicos nombrados por día de la semana varía con el tamaño y la complejidad del hospital. Recuerdo que en el Ramos Mejía eran 10 por cada día.
Eso multiplicado por los días de semana significa que unos 60 médicos tenían su sueldo por hacer guardias, algunos, los que tenían contrato de 36 o 40 hs debían completar las horas en algún servicio acorde a su especialidad.

   En el caso del Hospital Penna donde hice guardias los primeros años que me radiqué en Bahía Blanca el número asciende a unos 13 o 14, es decir en total unos 78 médicos asignados a la Guardia.

   Cuando me desempeñé como Residente en el Washington Hospital Center (WHC) que me tocó estar en la Guardia durante todo el mes de Julio de 1977 debía cumplir con los horarios de un organigrama que el Coordinador de Guardia, Dr Howard Champion, emergentólogo de origen inglés, ya me había enviado por correo a Argentina antes que yo viajara.

   Ningún día me tocó estar más de 10 hs y si eran horas de gran movimiento eran 6 u 8 hs. Con otro residente atendíamos en forma casi continua. El paciente al entrar recibía un formulario donde constaba la hora de ingreso y al atenderlo consignábamos la hora en que lo atendíamos. Se suponía que la espera debía ser mínima y eso es tabulado para valorar la eficiencia del Servicio.

   Numerosos estudios revelan que aproximadamente la mitad de las consultas a la Guardia no son urgencias  y de la mitad que lo son, menos del 10 % requiere tratamiento ese mismo día.

   El American College of Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos) consistentemente reconoce al programa Med STAR del Washington Hospital Center (Medical Shock Trauma Acute Resucitation: Programa Médico para el Shock, Politraumatizados y Resucitación Aguda) como uno de los de mejor nivel a nivel nacional.
Médicos de todas las especialidades están disponibles las 24 hs en base a un organigrama que elabora un especialista en emergentología. Ese organigrama es de sagrado cumplimiento.
Pero los sueldos o la retribución no es por la Guardia sino por el Servicio a que uno pertenece, tomando por contrato el compromiso de cumplir con lo que le corresponda a cada uno para el Servicio de Emergencia.

   Señalé previamente que alrededor del 50% de las consultas a la Guardia no son emergencias y que del restante 50%, sólo la quinta parte requiere solución inmediata.

   Pero este grupo que sí necesita una solución rápida como los politraumatizados, complicaciones vasculares agudas, casos neuroquirúrgicos etc, requerirán equipos altamente especializados.

   Recuerdo de mi mes en la Guardia del WHC que trabajábamos casi en forma continua viendo las consultas habituales pero estaba protocolizado que si atendíamos alguien con dolor precordial debíamos llamar a Cardiología e inmediatamente bajaba de Cardiología el Residente de 3er año para hacer el electrocardiograma y decidir las medidas necesarias.

   Atendíamos en pequeños boxes y había una gran sala con camillas adecuadas, respiradores y todo lo que se requiere para la resucitación. 
En 1977 no había aún celulares pero teníamos walki taukees que suministraba el Hospital y de repente esa sala se poblaba de médicos: terapista, cirujano, anestesista que venían de sus respectivos Servicios avisados por el beeper y minutos después entraba la ambulancia con el politraumatizado o herido grave.

   Era sorprendente la profesionalidad y rapidez con que actuaban: uno buscaba la vena mientras el otro intubaba y todos los elementos estaban disponibles y a mano.

   Años después, ya establecido en Bahía Blanca me tocó estar de Guardia el día en que voló un silo en White y se accidentaron y quemaron gravemente muchas personas.

   Casualmente ese día hacía mi guardia semanal en el Hospital Privado del Sur donde fue derivado sólo un quemado grave a quien asistí y canalicé. 
Pero supe que al Hospital Penna fueron derivados la mayoría y que como el médico de guardia se sintió desbordado y no podía acceder a los elementos que urgentemente necesitaba rompió en la desesperación con su puño un vidrio para acceder donde estaba guardado lo que precisaba.
Años antes, en 1973 como Residente de 3er año de Cirugía  en el Ramos Mejía, me correspondía rotar durante varios meses por la Guardia. Ocurrió que el anestesista se había tomado una licencia extraordinaria y no fue remplazado por lo que no se podía operar y todas las urgencias eran derivadas: es decir esos meses tanto los cirujanos como traumatólogos  nombrados para la Guardia concurrían pero no podían hacer nada. 

   Solicité a mis jefes, para no perder el tiempo poder concurrir a Obstetricia para aprender a hacer partos (lo que no estaba previsto en mi Residencia de Cirugía) y me autorizaron. 

   Posteriormente me sería útil en Río Grande, Tierra del Fuego, ya que a la espera del contrato del WHC, me ofrecieron ser cirujano del Hospital de esa ciudad que se había quedado sin cirujano desde hacía más de un año. 

   Si bien operaba casi todos los días, podía ayudar al único Obstetra que a la vez era el Director del Hospital y no daba a veces a basto.
Con respecto al volumen de trabajo, si tengo que comparar mi experiencia de haber hecho guardia tanto en el WHC, en el Ramos Mejía y en el Hospital Penna, casi me atrevo a afirmar que el primero posiblemente triplica a los otros dos.
Ocurre que el WHC está ubicado en una zona densamente poblada de Washington D C, fundamentalmente población de color y con mucho problema de alcoholismo, drogas y violencia, además está muy accesible desde varias autopistas por lo que llegan muchos politraumatizados.

   Quiero insistir en las diferencias administrativas: los médicos hacen contrato y “pertenecen” a los servicios de su especialidad debiendo prestar servicios en la Guardia acorde a un organigrama previsto.

   En Argentina es al revés se ha puesto énfasis en ser “médicos de la Guardia”, algunos como único compromiso y otros con un compromiso de algunas horas al Servicio de su especialidad.
Si comparamos el sueldo de un Coordinador que organice el Sistema (como Howard Champion) contra 60 sueldos en el ejemplo (aproximado) del Ramos Mejía y los 78 del Hospital Penna de Bahía Blanca la desproporción se hace evidente y se vuelve más enorme si consideramos que acorde a lo que yo viví en mi experiencia personal con ese sueldo el volumen de trabajo es mucho mayor (sería como decir que con un sueldo de Coordinador del WHC logran una efectividad comparable en Argentina a 180 sueldos si comparamos con el Ramos Mejía y 234 si comparamos con el Penna de Bahía Blanca.
Pero mi propuesta no sería por supuesto disminuir el presupuesto en Salud ya que comparto con la carta de la Dra Mazza Diez  la necesidad de ampliarlo. 

   Pero si  creo que sería un gran beneficio para los médicos que un futuro ingresen como médicos de los Servicios acorde a su especialidad, con compromiso con la Guardia debidamente estipulado y con mayores sueldos, incluso un porcentaje apreciable con dedicación exclusiva al Hospital.

   Los mismos fondos que se ahorren de las Guardias pasarlos al mejor sueldo de los médicos evitando el multiempleo.

   A mi regreso de USA a fines de 1977 le expuse a un alto dirigente gremial de la Federación Médica mi experiencia en USA, después de escucharme me dijo..”Laura, nosotros siempre defendemos muchos puestos para los médicos… para poder ubicarlos..

   Yo entonces le pregunté si le gustaba el foot- ball  a lo que sorprendido me contestó que sí.
Entonces le repliqué bueno entonces si tenés muchos arqueros tendrías que ampliar el arco al ancho de toda la cancha y poner varios en cada arco… vas a destruir el foot-ball .. pero ubicarás a todos..”

   Eso es lo que pasa y señala muy bien la Dra.Mazza Diez en su emotiva carta: hay muchas oportunidades de puestos de Guardia… a veces hasta no se pueden cubrir pero a la larga son soluciones tramposas ya que tienen poco futuro y para la población solucionan los problemas a medias y son excesivamente ineficientes.
Otras reforma al Sistema de Salud , mucho más compleja,  sería unificar todos los sistemas como efectuó el Reino Unido en 1948 creando el  National Health Service (Servicio Nacional de Salud), o como hiciera Francia con la Securité Sociale, España a partir de los 70 centralizó en las Comunidades (Provincias) la responsabilidad de la Salud , Canadá tiene también un Sistema unificado.
 Nosotros en Argentina tenemos efectores provinciales, municipales y gran cantidad de Obras Sociales, Mutuales y Prepagas con lo que los costos administrativos son altos.

   El futuro nos dirá a los argentinos si podremos seguir sosteniendo esos sistemas complejos y costosos o será a costas de tener batallones de administrativos y hospitales insuficientemente equipados.

   *El autor de esta nota es Doctor en Medicina egresado de la UBA en 1970, Consultor en Cirugía y Especialista en Administración Hospitalaria. Por sus investigaciones en el campo de la Cirugía mereció en 1985 el Premio “Colegio Argentino de Cirujanos” conferido a nivel nacional por la Asociación Argentina de Cirugía, también desarrolló muy intensa actividad en la Prevención y Control del Cáncer iniciando en 1989 el Registro de Cáncer más antiguo con que cuenta nuestro país con sede en Bahía Blanca al que aún dirige en la actualidad.

   Entre el 2006 y 2010 se desempeñó como Representante de América del Sur y América Central de la Asociación Internacional de Registros de Cáncer, entidad afiliada a la Organización Mundial de la Salud. 

   Es uno de los autores de las Guías Nacionales para el Control del Tabaquismo y la Guía para Lograr Instituciones Libres de Humo del Ministerio de  Salud  de la Nación.

   En el 2003  la Asociación Médica Argentina le confirió el Premio Bienal “Dr Carlos Cambaceres” por su trabajo “Evaluación de un Proyecto de Intervención en Profesionales de la Salud en Tabaquismo”. 

   Activo impulsor a través de la Asociación Argentina de Prevención y Educación del Cáncer, AAPEC, ONG creada por el mismo en 1986 para iniciar y sostener al Registro de Cáncer, se logró en Bahía Blanca la Ordenanza sobre Ambientes Libres de Humo cuya versión final le fue encomendada por el Presidente del Concejo Deliberante de Bahía Blanca.

   También se desempeñó como Profesor de Salud Individual y Colectiva de la Carrera de Medicina desde su creación en la Universidad Nacional del Sur en el 2005 hasta su retiro en 2018.
Actualmente, además de dirigir el Registro de Cáncer del Sur de la Provincia de Buenos Aires continúa en la actividad quirúrgica.